1.- Puntos clave:
El manejo del cólico nefrítico en Atención Primaria, se basa en:
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2.- La crisis renoureteral :
- El síntoma principal es el dolor (en el 86% de los pacientes), que se desencadena cuando el cálculo migra desde el riñón y produce una obstrucción del flujo urinario. El paciente suele mostrarse agitado y, característicamente, se sujeta la fosa renal. El dolor se inicia de manera súbita, unilateral y muy intenso, se irradia en sentido descendente anterior siguiendo el trayecto ureteral hasta la vejiga, los genitales externos e incluso hasta la cara interna del muslo. (ver figura 1).
- La hematuria (macroscópica o microscópica) es un signo que está presente en el 75% de los pacientes. No obstante, su presencia o ausencia no es suficiente sensible o específica para confirmar o excluir el diagnóstico.
- Otros síntomas:
- Náuseas y vómitos . Son frecuentes y su ausencia debería hacer dudar el diagnóstico
- La fiebre nunca forma parte de la sintomatología de cólico nefrítico no complicado.
Diagnóstico diferencial. Cólico Renal:
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Pielonefritis aguda (fiebre, antecedentes de síndrome miccional. Embolia – infarto renal (antecedentes de fibrilación auricular, > 60 años.
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Torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo ectópico, salpingitis, endometriosis, rotura folicular,
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Apendicitis aguda, diverticulitis, oclusión intestinal, pancreatitis aguda, colecistopatía aguda, oclusión intestinal, síndrome de intestino irritable..
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Disección o rotura de aorta abdominal (dolor muy intenso, ausencia de pulsos inguinales).
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Hernia discal, lumboartrosis, traumatismo lumbar.
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- Conducta a seguir:
En un primer momento, si la clínica es típica, basta con la realización de una tira de orina. Al cabo de una semana podemos pedir: radiografía y/o ecografía para confirmar el diagnóstico y decidir la actitud a seguir.
- Tira de orina: En un paciente con clínica típica, la presencia de hematuria es altamente predictiva de litiasis. No obstante , en un 15% de los cólicos nefríticos la presencia de hematíes en la orina son negativos. Por otra parte, podemos hallar leucocituria aunque no exista infección asociada. No obstante, la positividad a nitritos, equivaldría a hallar bacterias.
- RX simple de abdomen: Es útil en el caso de litiasis radiopacas (80-90%), tanto para el diagnóstico como para el seguimiento.. Inconvenientes: no detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico puro), litiasis < de 2 mm, o microlitiasis, ni detecta la causa obstructiva cuando no es litiásica. Otro inconveniente es la superposición de gas o heces en el intestino y la presencia de calcificaciones pélvicas y abdominales (flebolitos).
- Ecografía renovesical: Sensibilidad para detectar litiasis (37 – 64%). Sensibilidad para detectar obstrucción aguda (74 – 85%). A diferencia de los RX permite diagnosticar litiasis radiotransparentes, procesos tumorales , cálculos mayores de 5 mm en cálices , pelvis renal, uniones pelvicoureteral y ureterovesical. Inconvenientes: difícil visualizar las litiasis en el uréter y puede establecer diagnósticos falsamente positivos de obstrucción en pacientes con: pielonefritis, ectasia crónica residual, reflujo vesicoureteral, dilatación residual después de aliviar la obstrucción y sobredistensión de la vejiga sobre todo en mujeres.
- Tomografía computerizada (TC) helicoidal sin contraste: Es el mejor estuio radiológico en los casos en que la RX junto con la ecografía no han resultado concluyentes. Más del 99% de las litiasis son visibles con esta técnica, incluyendo las radiolúcidas, por lo que si es negativa, pueden excluirse las litiasis n el diagnóstico de un dolor abdominal.
3.- A).- Tratamiento de la crisis renouretral:
Algoritmo en el manejo del cólico nefrítico
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Otras recomendaciones para el tratamiento en fase aguda:
+ Hidratación: Evitar excesiva sobrehidratación en fase aguda. La reducción de la ingesta hídrica en las primeras horas disminuye la incidencia de náuseas y vómitos ( grado de recomendación C).
+ Calor local: medida efectiva y fácil para aliviar dolor y násueas (grado de recomendación B)
3.B.- Terapia médica expulsiva de los cálculos renales:
- Dado que dos tercios de las litiasis ureterales se expulsan espontáneamente durante las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas, el manejo de elección del cólico nefrítico es la conducta expectante: observación y analgesia. Más del 98% de las litiasis menores de 5 mm, sobre todo en el uréter distal, se expulsarán espontáneamente en menos de 4 semanas. Los cálculos de diámetro superior a 7 mm tienen unas posibilidades de expulsión espontánea bajas.
- EVIDENCIAS:
En la actualidad, tendrían su indicación en el tratamiento de litiasis expulsables
(< 7 mm) del uréter distal.
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- Alfabloqueantes (recomendado). La inmensa mayoría de estudios se han realizado con TAMSULOSINA (0,4 mg/día) durante un mes. Efectos secundarios en el 4% (hipotensión orstostática y eyaculación retrógrada). (grado de recomendación B). Pasados 15 días de esta pauta sin expulsión es recomendable suspender el tratamiento y reevaluar al paciente para evitar daños renales irreversibles.
- Antagonistas del calcio. Todos los ensayos clínicos se han realizado con NIFEDIPINO. Presentan un porcentaje de efectos secundarios mayores a los anteriores (15,2%): hipotensión, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos y astenia.
4.- Estudio y seguimiento del paciente tras el episodio de cólico renal.
(2).- LITIASIS RENAL. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECIDIVAS.
TIPO DE CÁLCULO Y SU FRECUENCIA COMO CAUSANTE DE CÓLICO NEFRÍTICO
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Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar sistemáticamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo y determinar su composición. De esta manera, se podrán realizar modificaciones dietéticas para evitar recurrencias. No obstante, esta medida tiene un impacto pobre en la prevención de recurrencias. (grado de recomendación C). Las modificaciones respecto de las cuales existe mayor consenso son:
Alimentos ricos en oxalato: espinacas, endivias, remolacha, nabo, acelgas, té y cacao.
Citrato potásico: Acalka® 1-2 comp/8 h. Uralyt® 1 cucharada / 8-12 h.
5.- Criterios de derivación:
Se han establecido como criterios de derivación a urología:
- Litiasis > 5 mm, que es la medida crítica, por encima de la cual las probabilidades de expulsión espontánea descienden de forma progresiva. (grado de recomendación A).
- Litiasis < 5 mm, sintomáticas, que no han sido expulsadas en 4 semanas, puesto que el riesgo de complicaciones, como deterioro renal, aumenta con el paso del tiempo (siempre y cuando pueda realizarse un seguimiento durante este periodo). (grado de recomendación A).
Se han establecido como criterios de derivación a las urgencias del Hospital:
- Fiebre ≥ 38ºC: expresa una infección del parénquima renal y de la orina por encima del obstáculo. El riesgo potencial es la sepsis de origen urinario, con una alta mortalidad.
- Dolor intratable, con vómitos (que dificulta el tratamiento).
- Estado cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.
- Oligoanuria: ya sea por obstrucción bilateral, o unilateral en un monorreno, por las complicaciones que implica una insuficiencia renal aguda.
- Obstrucción en un trasplantado renal.
- Embarazadas.
BIBLIOGRAFIA
1.- Guía de actualización clínica en nefrourología. semFYC 2003. 12. Nefrolitiasis. Crisis renoureteral: 81-92.
2.- Atención Primaria. Sexta edición 2008 A. Martín Zurro. J.F. Cano Pérez. Volumen II. Parte V. Problemas de salud en la consulta de Atención Primaria. 47. Trastornos nefrourológicos: 1165 – 1207.
3.- A propósito de un caso. Litiasis renal. AMF 2011; 7(7): 383 – 390.
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